Ta strona używa plików cookie.
Korzystając z niej wyrażasz zgodę na ich używanie, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Wiecej w naszej Polityce Cookies
Tak, akceptuję

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Dane dotyczące świadczeniobiorcy

Adres miejsca zamieszkania

Dane dotyczące pierwszego przedstawiciela ustawowego
(w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)

Adres miejsca zamieszkania

Dane dotyczące drugiego przedstawiciela ustawowego
(w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)

Adres miejsca zamieszkania

Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego albo numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

Wojewódzki Oddział NFZ

Deklaracja lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:

Deklaracja pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:

Deklaracja położnej podstawowej opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:

Objaśnienia

1. Wydrukuj, podpisz i przynieś do rejestracji - klikając Wyślij i wydrukuj

2. Prześlij do nas i podpisz przed wizytą - klikając Wyślij

Partnerzy

NFZ
PZU
Enel-med
Tu zdrowie
Allianz
Saltus ubezpieczenia